發佈時間：2015 03.02
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目標
流言#1：頭部外傷的傷患絕對不能放置鼻咽呼吸道
流言#2：Lidocaine在頭部外傷病人的快速引導插管(RSI)中扮演了預防顱內壓上升的角色
流言#3：長背板很有幫助
流言#4：頭低腳高姿勢(Trendelenburg position)
本文翻譯：
By Kevin T. Collopy, Sean M. Kivlehan, Scott R. Snyder
(本文章用Myth Buster梗，所以把Myth 翻譯成"流言"，而非常用的"迷思")
流言#5：用驅幹固定器(KED)將患者脫困可以避免脊椎移動
流言內容
在嚴重車禍之後，到院前人員以往總是被教導要讓病人先待在車內，等待專業的救助人員，利用最低程度移動患者的救助技術將患者從車內移到長背板上，學習過的技巧包括了快速脫困和軀幹固定器。我們也被教導如果病患自己任意移動，可能會因為尚未被發現的脊椎損傷而害了自己。
證據
2009年，Jeffery Shafer 和 Rosanne Naunheim一起合作，比較了在車禍嚴重受損的車輛中，自行脫困和經由到院前專業人員脫困病人間的差異。在志願的病人身上裝上感測器以及動態捕捉攝影機以後，作者們進行了四種情境的實驗：不戴頸圈自行脫出、戴頸圈自行脫出、救助人員協助脫困時直接上長背板，以及救助人員使用KED協助脫困。每一種實驗情境都會將開始、結束時頸椎角度的整體改變，以及移動範圍的角度記錄下來。
不戴頸圈自行脫困的患者平均起來有8.7度的頸椎整體改變(標準差11.9度)，移動範圍31度；戴頸圈自行脫困的患者整體改變則降低到1.4度(標準差4度)，移動範圍6.4度。使用長背板協助脫困雖然整體改變1度(標準差4.5度)，但是移動範圍卻是26.6度，最後，使用KED協助脫困，整體改變2度(標準差2.3度)，移動範圍則是31.1度！
基於他們的研究，作者們得出了比起讓病人戴上頸圈後請他自行脫困走到擔架上，幫病人裝上KED後並將他滑到長背板上脫困反而增加了更多的脊椎移動[15]。而在2013年的緊急醫療醫誌上，Jack Engsberg和他的同事們也發表了一篇類似的研究，他們也得出在脫困過程中使用KED，和直接脫困至長背板上以及戴頸圈自行脫困的病人比較起來，會產生更多程度的脊椎移動[16]。
總而言之
軀幹固定器在脫困步驟時增加了脊柱的移動，所以需要思考並尋找新的替代方案。
流言#6：已包紮的傷口仍繼續出血，絕不要移除原有紗布及敷料，應在其上方加上更多紗布直接加壓
流言內容
幾乎所有的急救教育資源都教導患者大出血時使用敷料加壓止血，如果繼續滲血時，不要移除吸滿血的敷料，直接再繼續增加敷料上去即可。理由是移除既有的敷料可能會破壞正在形成的血栓，而讓傷患繼續出血。
證據
要討論這則流言，我們必須要從瞭解促成血栓形成的基本凝血機轉開始。當發生血管損傷，膠原蛋白和溫韋伯氏因子暴露在外，進而促進血小板附著至傷口表面。隨著血小板的聚集，栓塊漸漸的形成，也阻止了出血，栓塊也會沿著人體組織慢慢堆積起來。血小板栓塊一旦形成、血也止住了，一層由纖維蛋白所組成的網狀結構也會慢慢形成，進一步穩定並強化血栓。
在傷口上放置敷料的目的主要是為了止血，而如果對受傷的組織準確的施加壓力，通常有95%的機會能夠達成目的。準確施壓的關鍵是在將適當的壓力施加到受傷的組織和血管上，只在傷口附近加壓通常是無法達到組織止血所需要的壓力。畢竟如同文字所述，需要將壓力「準確」的施予出血的組織較為適當。
目前沒有任何臨床實驗的證據顯示移除浸滿血的敷料會把已經形成的血栓移除，或者讓凝血從頭開始。當大量的敷料覆蓋至傷口時，會使得準確加壓變的非常困難，並造成壓力只分佈至傷口四周。也因如此，此時敷料只變成在吸收失去的血液，而實際上對出血控制沒有什麼幫助。
如果敷料很快就吸滿血，就表示壓力沒有直達出血點，這時候增加敷料除了吸更多血以外並沒有其他幫助，既無法控制出血，更不會幫助血栓形成。所以當敷料滲血時，將他移除並用乾淨的新敷料施加更準確的壓力吧。
在2014年，美國外科學會對到院前出血控制方式發表了看法，在這篇文章裡，指明了準確的加壓是控制出血最直接的方法。當無法以精準加壓的方式控制出血，學會建議在出血的肢體上施加止血帶。如果在無法使用止血帶的情況下，則建議在敷料上增加止血劑。而同樣的，止血劑也必須被放置到出血處加壓，以求發揮效果[17]。
總而言之
如果一開始的直接加壓止血失敗，移除敷料，再試著準確在出血處加壓一次。如果仍然失敗，就應該使用止血帶或者止血劑。
流言#7：橈動脈摸得到血壓至少有80mmHg，頸動脈則是60 mmHg
流言內容
在到院前的領域，甚至是高級創傷救命術(ATLS)都長期教導學生橈/股/頸的80/70/60收縮壓法則，摸得到橈動脈收縮壓至少有80mmHg，股動脈70mmHg，頸動脈則是60mmHg。
證據
刊載在英國醫療誌、一篇名為「高級創傷救命術指引裡以頸動脈、股動脈、橈動脈預測收縮壓的精準度：觀察研究報告」的論文挑戰了這則流言，論文裡針對了重大創傷的病人在失去橈動脈、股動脈、頸動脈時對血壓作了量測。如同預期，傷患在失去頸動脈之前，會依照失去橈動脈、股動脈的先後順序。但是在實際的數值量測上卻出乎意料，83%的傷患在摸的到橈動脈的情況下收縮壓仍然小於80mmHg (平均值 72.5mmHg)，同樣也是83%，摸的到股動脈(無橈動脈)的病人血壓小於70mmHg (平均值 66.4mmHg)，而完全沒有病人在只摸的到頸動脈的情況下有著大於60mmHg的收縮壓[18]。
另一份針對加護病房裡橈動脈股動脈可同時摸到的重症病患研究，其中發現了橈動脈量測的平均動脈壓(MAP)平均高於股動脈的MAP 4.27 mmHg，更有三分之一的偏差值是高於10 mmHg。而注意，平均動脈壓的計算是[(2x舒張壓)+收縮壓]/3，所以實際收縮壓的偏差可能會更大[19]。於是作者得出了重症病人可能會因為身體為了代償、釋放出兒茶酚胺類物質，而造成周邊血壓夠高的假象。這篇研究也因為指出了出血的病人可能也因為這種代償造成周邊血壓假性升高，而對血壓預估的流言造成了衝擊，但最重要的還是要知道中心血壓可能比從周邊量出來的數值還要低。
總而言之
使用周邊動脈的80/70/60法則容易高估病人的血壓，而把他們至於延誤處置的風險之中，所以要嘗試量測精準的血壓數值。但有一個關鍵的常識仍然是準確的 - 如果摸不到病人的橈動脈，他很可能已經嚴重低血壓、並且很危急了。
流言#8：創傷黃金一小時
流言內容
在經歷重大創傷後，患者必須在事發一小時內運送至能夠接受確切治療的醫療院所，否則死亡率將大幅上升。
證據
以Craig Newgard為首的幾人在2015一月在緊急醫療年鑑投稿了一份挑戰黃金一小時的論文。文獻中研究索取樣的案件包含了由81個不同緊急救護系統送至第一、二級創傷中心的778名休克創傷患者、1239名創傷性腦損傷患者。他們比較了這些患者的28天死亡率以及6個月後的擴充葛拉斯高預後量表分數(對創傷性腦傷的病人)，結果發現了並沒有明顯證據顯示事故發生後超過60分鐘才送至創傷中心會對長遠的預後造成影響。這份論文也支持2010年同一年鑑上刊載的另一篇研究結果：對3600名創傷休克的患者-其中有22%的病人死亡-的研究，發現縮短到院前的時間並不會減少患者院內死亡的風險，他們得出了增加緊急救護的反應、現場處置、運送或者總和時間並不會增加死亡率[20]。
但是另一個子群組也證明了仍然有例外存在，在到院前就有出血性休克徵象並且需要在創傷中心進行緊急介入處置的傷患，在60分鐘內抵達創傷中心的確在28天死亡率上有比較好的表現，但在頭部外傷的傷患則沒有同樣的結果[20]。
其實早在2001年就有文獻提到並沒有臨床上的證據支持這個概念[21]。但是提出黃金一小時不存在，並不代表轉送至創傷中心沒有時間敏感性，僅僅只代表了並沒有訂死的降低罹病率與死亡率的60分鐘大關。終結這則留言也推翻了某些病人在送到創傷中心前只有幾分鐘能做現場緊急醫療處置的觀念。
與其考量有著傳說性質的黃金60分鐘標準，不如專心思考現場有沒有能夠讓病人穩定下來的工具，如果沒有，則再盡快將患者送至可以進行確切治療的創傷中心。在現場做這樣的抉擇可能比單純為了趕60分鐘的緊急轉送、進而所承受交通意外等額外風險還要重要許多。
總而言之
在事發後60分鐘內將創傷病人送至創傷中心，除非是出血性休克的傷患，否則並不會改善他們的預後。安全的轉送遠比單純快速的轉送重要太多了。
流言#9：抗休克褲可以增加預後
流言內容
自從越戰時期發明以來，抗休克褲就一直存在在不少EMS系統裡，當作對於嚴重出血性休克以及懷疑骨盆骨折病患的處置。即使相關研究很少，但是從發明後他就一直是一種很受歡迎的處置。而其中背後的理論是對下肢從遠端到近端、必要時腹部接著的壓迫，能夠增加中央循環的靜脈回流，並進一步增加心輸出量。
證據
當抗休克褲的所有氣囊都充氣至90mmHg時，心輸出量的確會上升[21?]，但慢慢的，一段時間過去後，心輸出量、全身血管阻力以及靜脈回流又會再度下降。而只充氣至40mmHg或以下時則沒有明顯益處，最多只增加了5%的中央循環血量[22]。
在一些研究裡的確發現了抗休克褲的使用可以在包覆範圍 - 也就是下肢和腹部裡控制住其他方法無法控制的出血。但是出血點如果不在抗休克褲的範圍裡則會有反效果，在動物實驗裡穿上抗休克褲以後，存活時間甚至從60分鐘下降至10~18分鐘[22]。對照至人類的話，相當於如果患者因為大量血胸而休克，抗休克褲的使用可能會讓出血更加惡化。
針對到院前或急診環境有著失償出血性休克的病人使用抗休克褲的研究非常少。其中有兩篇顯示了使用抗休克褲並不會增加存活率，另一篇隨機對照實驗的文獻則發現抗休克褲使用後會增加6%的死亡率[22]。整體上來說，的確有些時候抗休克褲因為能控制出血而增加患者住院的機會，但幾乎沒有資料可以證明他可以改善預後。其中的原因是抗休克褲沒有對流進近端腎動脈造成影響[23]。最後，使用考科藍實証醫學資料庫(CDSR)研究也發現了使用抗休克褲並不會減少病人在病房或者加護病房停留的時間，也不會對病人的發病率或死亡率帶來影響[24]。
總而言之
雖然有下肢創傷及骨盆骨折，又需要長時間運送的病人樣本數不多，但抗休克褲似乎不會對患者帶來好處。
結論
實証醫學將會持續對緊急醫療的操作準則產生影響。十五年前，止血帶是最後不得已才採取的止血方法，並且被視為截肢的代名詞，而如今，則變成了出血控制的黃金守則。
相信、以及去操作一些我們不久後發現不是真的的一些技術、知識，並不代表他是一名不好的醫療人員、也不代表他是錯的，而只是簡單的代表著緊急救護更朝著專業化不斷的邁進，而我們對實証醫學的瞭解也會隨著對到院前照護的學習而慢慢成長。
如今我們準備淘汰抗休克褲、長背板和Lidocaine，也瞭解到黃金一小時只是個概念而非訂死的60分鐘。保持對到院前真正幫助病人的處置應有的注意才是最重要的。
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EMS生字：
一般類
| Hemostatic Agent | 止血劑，如Transamine |
| Kendrick Extraction Device | 軀幹固定器(KED) [註1] |
| Military Anti-Shock Trouser | 軍用抗休克褲(MAST) [註2] |
| Pneumatic Anti-Shock Garment | 抗休克褲 [註2] |
| Stretcher | 擔架 |
| Tourniquet | 止血帶 |
註2：實際上是同樣的器材
裝備/藥物類
| Carotid Pulse | 頸動脈 |
| Clot | 血栓 |
| Collagen | 膠原蛋白 |
| Diastolic Blood Pressure | 舒張壓 (DBP) |
| Dressing | 敷料 (常用紗布) |
| Femoral Pulse | 股動脈 |
| Fibrin | 纖維蛋白 |
| First Aid | 急救 |
| Hemorrhage | 出血 |
| Intervention | 介入處置 |
| Mean Artery Pressure | 平均動脈壓 |
| Peripheral | 周邊的 |
| Platelet | 血小板 |
| Radial Pulse | 橈動脈 |
| Rapid Extraction | 快速脫困 |
| Systolic Blood Pressure | 收縮壓 (SBP) |
| von Willebrand Factors | 溫韋伯氏因子 |
延伸閱讀：
軀幹固定器介紹(內政部消防署)
凝血過程 (血友病認識與照護，林新醫院)
創傷Golden Hour(維基百科，英)
抗休克褲介紹(內政部消防署)
擴充葛拉斯高預後量表分數
後記：
本來以為已經有翻譯一點點，可以比較快PO出，但是實際上還是比預期晚了一點，果然人的惰性還是很強(？)。下集是從流言5~9，其中一開始的流言5得到的結論讓空管官我也非常Shock，就像突然有人朝我的臉打一拳一樣，其實還是有點不能接受，可能會去參考附錄的Reference來看看。其他的流言雖然有些意外，但和預期其實不會差太多。只能說醫學持續在進步，不要墨守成規、以患者為中心思考、並加上實証醫學的佐證，才能夠為患者帶來最大的利益，以上給自己一點小小的勉勵。
希望下一篇可以翻幾篇比較短的，偷懶休息一下。
原文參考資料：
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