為什麼緊急救護醫療人員應該在硬式頸圈的使用上做限制

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發佈時間：2015 01.26


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該開始使用軟式頸圈或替代品了

By Bryan Bledsoe

過去幾年，我們看到了到院前針對潛在脊椎傷害病患的處置有了重大的改變，從以往的常見預防性的全脊椎固定，到現在的可能什麼都不做。

由於這個改變太過重大，導致許多院前甚至院後的人員都認為這個改變是很有疑慮的。但是俗話說的好，改變的第一步是關注，而第二步是接受；邱吉爾首相也說過：『要改進就是要改變，而追求完美就要常改變。』所以改變可能會是好的。

在以往的日子裡，我們很少學到不使用長背板或其他更古老器材去固定脊椎，但這股趨勢在北卡蘿萊納州開始興起，也延燒到了加州。直至今日，許多的緊急醫療服務系統開始選擇不使用或改變脊椎固定的方法，也藉由這些改變來減少長背板使用。

推動這項變革的因素主要來自於不少科學研究指出以往的脊椎固定是無效的[1]，在某些研究報告中甚至指出可能會造成傷害。

這也是為何這個議題成為被優先討論的項目之一的主要因素。在各界、各方面都引起了極為廣泛的討論，討論的過程也成為了促成改變的重要基石。

如今，脊椎預防性固定已經越來越簡化，對病人來說也越來越舒適。針對長背板做為脊椎固定器材效果有限的爭論也越來越少。

頸椎固定
然而非常有趣的是，第一個在北卡州有著重大改變的脊椎固定流程並不是直接針對脊椎固定做重大更動，而是先將硬式頸圈改成使用軟式頸圈。

那些在EMS界的資深人員應該都還記得對可能脊椎傷害的病人在硬式頸圈取得之前先使用軟式頸圈做固定的作法。但上述過程中，為何要將軟式改成硬式頸圈，我們要先瞭解促成以往脊椎固定流程的幾個概念，他們做了以下假設：
>>受傷的病人可能有不穩定的頸椎損傷
>>對頸椎做額外的移動可能會造成額外的傷害
>>使用硬式或半硬式的頸圈可以避免可能會對頸椎造成傷害的移動
>>脊椎固定基本上是沒有傷害的舉動，即使是低風險的病患都可以被使用，是一項經常操作的技術

不穩定的頸椎損傷？
不穩定的頸椎損傷的確存在，但是相對起來是稀少的。在美國，每年約有12000件的脊椎損傷，大部分是由機車撞擊事故所造成的。

過去幾年來，數據顯示頸椎受傷造成全身癱瘓的病人已經越來越少[2]。對清醒而且穩定的病人，嚴重頸椎損傷的發生率更是極端的低[3]。

國家急診X光判讀研究會(NEXUS)的基準以及加拿大頸椎守則則是為了協助醫護人員判斷因為鈍挫傷所造成可能頸椎損傷是否有需要執行影像檢查(如CT、X光、MRI)所訂定的標準[4][5]。

如果患者不需要影像檢查，當然也就不需要固定，這也是EMS人員決定是否執行脊椎固定判斷基準的發展來源[6]。

隨後，由於發現了脊椎並無法被完全固定，於是脊椎固定這個詞被修改稱呼成為脊椎動作限制(Spinal Motion Restriction, SMR)，判定的流程也被認為是精準且有效率的[7]。

這樣的判定流程在緬因州推動時，全州的脊椎固定總數降低了50%，在32000到院前創傷病人中，只有1名不穩定脊椎損傷的病患被遺漏[8]。

SMR判定流程就這樣在EMS運用了好幾年，也成功且安全的降低了脊椎固定的次數，雖然還是有許多人員不喜歡運用這個流程判定[9]。

繼鈍傷之後，研究的注意力又轉移到穿刺傷上。雖然說穿刺傷的病人幾乎都會被固定，但實際上有脊椎損傷的穿刺傷的病人又更為稀少了[10]。

再者，有研究指出對穿刺傷的病人執行脊椎固定實際上會使預後變差[11][12]。如果真的有脊椎損傷，在身體檢查時已經顯而易見了，而且也很難因為處置而有所改善[13]。

這些研究結果導致了美國外科學會(American College of Surgeons, ACS)以及到院前創傷救命術(PHTLS)開始制定減少脊椎固定的準則及流程[14]。

讓損傷更糟糕？
在EMT教育裡學員總是被教導要認為對脊椎額外的移動會讓病患的脊椎損傷更加惡化或者造成二次傷害，但實際上並沒有資料支持這項說法[15]。

其中會提到有幾項論點，首先，最初始、造成脊椎損傷的通常是很重大的創傷機轉，所以在處置時簡單的動作似乎並不會造成如同初始一般的嚴重傷害。

再者，人體對嚴重受傷的自然反應某方面來講也是一種固定，對頸椎受傷而言，頸部的肌肉收縮，再加上疼痛感，就對會造成額外傷害的移動做了限制。

預防可能造成傷害的動作？
首先，如同以上所提及的，沒有證據顯示簡單的額外移動會對頸椎造成額外的傷害，就算是真的，要讓頸椎完全靜止，會需要對頸部各個移動軸做固定，而實際上因為頸部可移動的範圍太大了而難以達成。(原文圖1)

放置簡單的頸圈並無法讓所有頸部的移動軸心都停止動作，再者，頸部是和身體相連的，就算頸椎被牢牢的固定住了，驅幹的移動也會造成頸部的連帶動作。

換句話說，除非將病患全身都確實固定，否則單純固定頸椎是不可能的[16]。

另外，並沒有任何證據顯示頸椎可以被完全的固定、不留下任何移動角度。即使是手術後、神經外科使用的頸部固定支架，確實放置後仍然會有約4度的範圍可以移動[17]。

一份1998年的研究指出，醫院常用的硬式頸圈(如Aspen頸圈)雖然減少了頸椎的移動，但是無法固定，這讓作者提出了『頸椎固定是個迷思』的說法，更不用說到院前常使用的頸圈固定效果又比Aspen頸圈更差了[19][20]。

不會造成傷害？
『脊椎固定不會對患者造成傷害，或者利益大於風險』這樣的說法不斷的引起爭論，『只要有疑慮，就固定脊椎』這樣的教育一直被教給救護技術員，教育論述主要的來源是1984年所出版的"美國交通運輸部 - 救護技術員暨救護車標準教材"。

這種防呆式教育方式持續到現今的理由主要是為了簡化教育、讓更多人有意願參訓，畢竟比起教導判定病人該不該固定脊椎，單純指導有疑慮就固定是要簡單上許多的。

很快的，固定頸椎的適應症甚至只要有病人就適用，從癲癇發作的病患到小車禍的傷患都被EMT瘋狂的固定(甚至有因為多輛車輛事故、病患有輕微的疼痛而需要固定，而演變成大量傷患操作)。

最初對固定的論點主要是"以防萬一、並且可能會有功效"，但是近來許多的研究發現頸椎固定、特別是硬式頸圈的使用是一項對病人造成潛在危險的操作[21]，理由包括了：

>>頸圈會影響呼吸道處置：有為數不少的研究結論都指向這項論點，即使是被適當放置的硬式頸圈，也會影響患者開口範圍至少25%[22]。

然而很有趣的，並沒有案例顯示氣管內管插管的操作會造成或惡化頸椎損傷[23]。但是，又有多少創傷患者因為頸椎考量沒有確立呼吸道、而成為他死亡的呢？

>>頸圈會造成顱內壓上升：就算是放置良好的硬式頸圈，也已經有明確資料顯示會造成顱內壓上升。這會造成一項明顯的問題，脊椎受傷的病人通常也有頭部外傷，如果讓顱內壓上升可能會造成嚴重的傷害。

這個現象的理由很簡單，頸圈一般來說都夠緊，足夠影響頸靜脈的回流，但要阻斷頸動脈和椎動脈又不夠緊。如此一來，動脈血流不斷流進顱內，但靜脈回流受阻，顱內又是封閉的空間，導致顱內壓上升。上升的比例雖然不盡相同，但已經有許多明確的紀錄[24~26]。

>>高位頸椎受傷時頸圈可能會增加其移動：最嚴重的頸椎損傷是牽涉第一節(C1)到第四節(C4)、以及第一節頸椎和顱骨間的關節(枕骨寰椎關節)。硬式頸圈的放置可能會造成C1和C2間隙拉大，造成對高位脊髓的拉扯。

第一位被發現這種現象的病人是在做影像檢查時被觀察到的。隨後，運用大體老師的研究指出硬式頸圈的放置會造成C1和C2間產生額外7.3mm ± 4.0mm[27]。所以合理推論，在高位頸椎的病人身上使用硬式頸圈可能會使病人的狀況惡化。

>>頸圈會產生壓力性褥瘡：雖然在到院前的環境不常見，但是硬式頸圈會造成組織壓力上升、而產生壓力性褥瘡。這樣的情形可能造成疼痛以及二次感染。

>>頸圈會造成不適：帶著硬式頸圈很不舒服早已眾所皆知，也因如此，在急診室以及創傷中心的主要目標之一就是盡快讓病人脫離頸圈以及長背板。

>>頸圈可能會讓病人接受更多影像檢查：到院前的救護與醫院端互動越來越密集，所以到院前的人員也開始要對醫院端會做的處置略知一二，對運送有脊椎損傷的病人時也是如此。

就算是很短的時間，被固定在頸圈以及長背板是非常不舒適的，在這種情形下很容易造成疼痛以及頸部壓痛[30][31]。

而在急診或創傷中心，醫護人員通常會依據患者頸椎中線是否壓痛來做為影像檢查是否需要的依據。NEXUS準則以及加拿大頸椎守則的內容也有部分是依據頸椎中線的壓痛做為參考。

然而即使一開始沒有頸椎壓痛的病人，在被頸圈長背板固定一小段時間後，頸椎疼痛就會開始出現[32]。壓痛的出現就會讓影像開立。在針對小兒病人的研究中指出，被固定的小兒幾乎都會接受影像檢查，急診如此、加護病房也如此。但是和對照組比較發現，被固定的小兒疼痛的表現比起沒有被固定的高出了許多[33]。

>>頸圈容易造成病人很安全的假象：病人一被脊椎固定，醫護人員通常會認為病人是安全、可以被任意搬動，而前文已經提到其實並不是這樣的。

2015以及往後
對脊椎固定流程的改變很快的在全美國展開。但也因為變化實在太重大了，許多緊急醫療救護服務的系統決定一步一步來。有些先試著拿掉長背板、其他的從移除沙袋、膠布等輔助固定開始。

有些選擇使用硬式頸圈後儘速把患者移動到軟床上、以些將硬式頸圈更換成柔軟的泡棉頸圈，並當作唯一的脊椎固定器材，因為大家也都知道了以往以及現今現場的器材都不足以完全固定脊椎。

這篇文章已經多次提及硬式頸圈的壞處以及造成的許多問題，而使用軟式頸圈的目的並不在固定脊椎，而是提醒患者本身減少頸部的移動。

實際上操作起來對頸部的限制和硬式頸圈的效果相近，但對患者來說則舒適了許多，而這個對軟式頸圈的概念在30、40年前就已經有了，至今仍然適用。

另一篇2010年的研究，雖然和緊急醫療較不相關，比較了硬式頸圈和軟式頸圈在彎曲、伸張、橫向彎曲以及轉動時的情形。雖然比起軟式頸圈，硬式頸圈的移動範圍小上一些，但是整體的運動功能上兩著的表現是相近的[34]。

結論
直至近20年，我們才開始使用臨床尋找到的科學證據來修正我們的脊椎固定流程，而不像以往，訂定的方式只是單純因為害怕讓損傷惡化、害怕忽略了損傷、以及害怕法律訴訟。

也因為這樣，我們常常讓我們的病患不舒適、有時甚至造成傷害，也一併增加了後續照護的複雜程度以及照護成本，這也是我們可以改進的方向。

還有許多搬運病患用的工具是我們不應該遺忘的，畢竟在脫困的環境裡，長背板的效果還是有限，而相對起來，鏟式擔架、籃式擔架在困難甚至惡劣的地形裡，對脫困的表現就更為優異了。如果需要移動、脫困，抽吸式襯墊是一項絕佳的器材，也同時提供了非常優良的固定效果。

我們不是要把以往的好習慣壞習慣都一併洗牌，而只是想要把最好的實證醫學運用在病患身上。如此一來，我們對病患的照護流程、以及病人的舒適度會有大大的進步。

EMS生字：
一般類

Blunt Trauma	鈍傷
Extension	伸展
Flexion	彎曲
Immobilization	固定
Injury	損傷
Lateral bending	側彎
Neurosurgeon	神經外科
Penetrating Trauma	穿透傷
Rotation	旋轉
Spine	脊椎
Unembalmed Cadavers	大體老師
Unstable	不穩定的

裝備/器材/醫影類

Backboard	長背板
Basket stretchers	籃式擔架
Cervical collars	頸圈
CT	電腦斷層掃瞄 (Computed Tomography)
MRI	核磁共振掃瞄 (Magnetic Resonance Imaging)
Scoop-type Stretchers	鏟式擔架
Vacuum Mattress	抽吸式襯墊 (台灣鮮見此器材，自行翻譯)
X-Ray	X光

延伸閱讀：
NEXUS準則 (原文圖)
加拿大頸椎守則 (原文PDF)
加拿大頸椎守則 (中文)
脊髓損傷--頸髓損傷 (北榮)

後記：
嗯...其實本來可以更早發佈的，但是......空管官放年假的時候忘記把筆電的電源供應器帶回家 |||0rz。所以，雖然只剩下結論段落的翻譯當回家作業，但是翻譯完就幾乎沒電了，所以也沒有辦法校稿、編輯，在這裡跟大家說聲抱歉，也拜個晚年，祝大家新年快樂！

原文參考資料：
1. Benger J, Blackham J. Why do we put cervical collars on conscious trauma patients? Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2009;17:44.

2. Spinal cord injury facts and figures at a glance. (March 2013.) National Spinal Cord Injury Statistical Center. Retrieved Oct. 15, 2014, from www.nscisc.uab.edu/PublicDocuments/fact_figures_docs/Facts%202013.pdf.

3. Hoffman JR, Wolfson AB, Todd K, et al. Selective cervical spine radiography in blunt trauma: Methodology of the National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS). Ann Emerg Med. 1998;32(4):461–469.

4. Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, et al. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. National Emergency X-Radiography Utilization Study Group. N Engl J Med. 2000;343(2):94–99.

5. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, et al. The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. JAMA. 2001;286(15):1841–1848.

6. Domeier RM, Swor RA, Evans RW, et al. Multicenter prospective validation of prehospital clinical spinal clearance criteria. J Trauma. 2002;53(4):744–750.

7. Domeier RM, Frederiksen SM, Welch K. Prospective performance assessment of an out-of-hospital protocol for selective spine immobilization using clinical spine clearance criteria. Ann Emerg Med. 2005;46(2):123–131.

8. Burton JH, Dunn MG, Harmon NR, et al. A statewide, prehospital emergency medical service selective patient spine immobilization protocol. J Trauma. 2006;61(1):161–167.

9. Morrissey JF, Kusel ER, Sporer KA. Spinal motion restriction: An educational and implementation program to redefine prehospital spinal assessment and care. Prehosp Emerg Care. 2014;18(3):429–432.

10. Lustenberger T, Talving P, Lam L, et al. Unstable cervical spine fracture after penetrating neck injury: A rare entity in an analysis of 1,069 patients. J Trauma. 2011;70(4):870–872.

11. Haut ER, Kalish BT, Efron DT, et al. Spine immobilization in penetrating trauma: More harm than good? J Trauma. 2010;68(1):115–121.

12. Vanderlan WB, Tew BE, McSwain NE. Increased risk of death with cervical spine immobilisation in penetrating cervical trauma. Injury. 2009;40(8):880–883.

13. Lustenberger T, Talving P, Lam L, et al. Unstable cervical spine fracture after penetrating neck injury: A rare entity in an analysis of 1,069 patients. J Trauma. 2011;70(4):870–872.

14. Stuke LE, Pons PT, Guy JS, et al. Prehospital spine immobilization for penetrating trauma: Review and recommendations from the Prehospital Trauma Life Support Executive Committee. J Trauma. 2011;71(3):763–770.

15. Manoach S, Paladino L. Manual in-line stabilization for acute airway management of suspected cervical spine injury: Historical review and current questions. Ann Emerg Med. 2007;50(3):236–245.

16. Perry SD, McLellan B, McIlroy WE, et al. The efficacy of head immobilization techniques during simulated vehicle motion. Spine (Phila Pa 1976). 1999;24(17):1839–1844.

17. Johnson RM, Owen JR, Hart DL, et al. Cervical orthoses: A guide to their selection and use. Clin Orthop. 1981;(154):34–45.

18. Hughes SJ. How effective is the Newport/Aspen collar? A prospective radiographic evaluation in healthy adult volunteers. J Trauma. 1998;45(2):374–378.

19. Sundstrom T, Asbjornsen H, Habiba S, et al. Prehospital use of cervical collars in trauma patients: A critical review. J Neurotrauma. 2014;31(6):531–540.

20. Holla M. Value of a rigid collar in addition to head blocks: A proof of principle study. Emerg Med J. 2012;29(2):104–107.

21. Swartz EE, Del Rossi G. Cervical spine alignment during on-field management of potential catastrophic spine injuries. Sports Health. 2009;1(3):247–252.

22. Goutcher CM, Lochhead V. Reduction in mouth opening with semi-rigid cervical collars. Br J Anaesth. 2005;95(3):344–348.

23. Sutcliffe AJ. Spinal cord injury and direct laryngoscopy—the legend lives on. Br J Anaesth. 2000;85(4):665.

24. Davies G, Deakin C, Wilson A. The effect of a rigid collar on intracranial pressure. Injury. 1996;27(9):647–649.

25. Stone MB, Tubridy CM, Curran R. The effect of rigid cervical collars on internal jugular vein dimensions. Acad Emerg Med. 2010;17(1):100–102.

26. Mobbs RJ, Stoodley MA, Fuller J. Effect of cervical hard collar on intracranial pressure after head injury. ANZ J Surg. 2002;72(6):389–391.

27. Ben-Galim P, Dreiangel N, Mattox KL, et al. Extrication collars can result in abnormal separation between vertebrae in the presence of a dissociative injury. J Trauma. 2010;69(2):447–450.

28. Ham HW, Schoonhoven L, Galer A, et al. Cervical collar–related pressure ulcers in trauma patients in intensive care unit. J Trauma Nurs. 2014;21(3):94–102.

29. Sparke A, Voss S, Benger J. The measurement of tissue interface pressures and changes in jugular venous parameters associated with cervical immobilisation devices: A systematic review. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013;21:81.

30. Chan D, Goldberg R, Tascone A, et al. The effect of spinal immobilization on healthy volunteers. Ann Emerg Med. 1994;23(1):48–51.

31. Lerner EB, Billittier AJ 4th, Moscati RM. The effects of neutral positioning with and without padding on spinal immobilization of healthy subjects. Prehosp Emerg Care. 1998;2(2):112–116.

32. March JA, Ausband SC, Brown LH. Changes in physical examination caused by use of spinal immobilization. Prehosp Emerg Care. 2002;6(4):421–424.

33. Leonard JC, Mao J, Jaffe DM. Potential adverse effects of spinal immobilization in children. Prehosp Emerg Care. 2012;16(4):513–518.

34. Miller CP, Bible JE, Jegede KA, et al. Soft and rigid collars provide similar restriction in cervical range of motion during fifteen activities of daily living. Spine (Phila Pa 1976). 2010;35(13):1271–1278.