發佈時間：2015 01.26
本文翻譯：
By Howard Reed, NREMT 2013.03.27
你的小組被派遣至一處25歲男性槍傷的救護現場。在確認現場安全後，接觸了這名患者。據他表示在你到達的幾分鐘前，他和別人起了爭執後就聽到了兩聲槍響，並認為是9mm口徑的槍枝，他也是現場唯一的傷患。
你在檢查呼吸道的時候注意到了患者膚色蒼白並且正在冒冷汗，更發現了比正常還要快的呼吸、以及淺快的脈搏。在暴露傷患時，看到了腹部找到了一處槍傷。當你的夥伴準備擔架、要快速轉送至創傷中心的時候，你再次快速的掃視傷患，但是並沒有發現槍傷的出口。
雖然已經先通知醫院傷患的情形，你的夥伴也是局裡面最會開車的隊員，但由於距離和交通路況，還是有20分鐘的路程。現在傷患的血壓是80/40、心跳134下、呼吸22下，而從他的意識狀態來判斷，他現在岌岌可危。你瞭解限度內低血壓的好處，也適當控制點滴的流速以避免血壓太高。但你擔心會對患者造成嚴重傷害的”血栓破壞”，似乎仍然慢慢的在發生。
即使有精確的評估、快速的決策與照護、以及你想要拯救病患的想法，但這名患者被送到創傷中心後，可能還是不會存活。所以你開始思考還有甚麼可以做的，直接加壓？壓甚麼？止血點？在哪裡？抬高傷口？對腹部？那一瞬間你發現所有學過的基本止血處理對這個病人似乎-實際上也是-對這名傷患是沒有用的。
止血敷料呢？這名傷患的傷口是在體內的，所以無法使用。止血粉呢？這個槍傷的單一傷口很小，而且已經癒合了，而且他損傷的血管非常的深，不開創是無法到達的。止血帶呢？你聽說過可以用於下方軀幹的夾式的止血帶，但是這名患者也不適用，而傳統用於肢體的止血帶更不用說了。當下你很懊惱只能眼睜睜的看著傷患的血壓繼續往下掉。
如果你在找唯一可以處理這名傷患的方式，那這就是了，請繼續讀下去。
命運改變者
命運改變者：我們總是希望能夠改變他人的命運，我們在緊急救護時也喜歡使用這些東西。我們已經有許多能夠對患者預後帶來差異的“命運改變者”了，比如在呼吸道阻塞（哈姆立克急救法，氣管內異物清除），心搏停止（及時除顫，高品質的CPR），ST段上升急性心肌梗塞（早期辨別有意義的心電圖以及提早啟動心臟導管室團隊），甚至下肢動脈創傷出血（以往被當作牛鬼蛇神的止血帶，現在是必要的器材了）。
而在這個情境中的病人，是不是也有命運改變者存在呢？不但不在目前的創傷處置中，更可以讓你安全又快速的運送病人？我們認為一個已經存在了幾十年的化學物質：傳明酸，或TXA，可能可以勝任這個角色。
您不必花太多時間去研究這種藥物是如何運作的。對急性心肌梗塞和中風而言，治療會注射血栓溶解劑去溶解血栓，形成血栓的是纖維蛋白，而血栓溶解劑就是針對這種成分、促進其溶解的藥物。 TXA的運作則是完全相反， TXA是一個“抗纖維溶解”的血栓溶解剋星。另一種思考方式則是想像它會促進患者血栓的形成，因為它的工作原理是抑制分解血栓凝塊一種成分。
這聽起來是值得考慮，但是該讓到院前EMS使用TXA嗎？就如同其他藥物，答案取決於許多變因。在這篇文章中，我們提供了一些TXA的資訊，以及討論最近的數篇鼓勵TXA在院前院後接續使用的研究。
老藥方、新研究
最早是用在心血管手術，傳明酸已經存在四十多年了。對於老藥方的新使用並不用感到特別驚訝，畢竟你的急救包裡應該也有骨針和止血帶這些老東西。
美國食藥署(FDA)很早就認可了傳明酸在血友病和子宮持續出血作為止血使用。
在總結TXA現有的外科文獻以後，我們可以發現我們的處置從某些方面來看和手術的傷口處理是很相似的：我們透過穩定血行動力讓他癒合，任何失血都對凝血是一種衝擊，也會促進血栓崩解（纖維溶解）。不意外的，纖維溶解旺盛生存率非常相關。
有超過50份針對非急需手術時TXA使用的研究中指出，雖然在存活率上並沒有明顯的差異，但是在復甦時的輸血需求卻是降低了33%
嚴重出血抗纖溶臨床隨機化2(CRASH-2)的研究(在www.crash2.lshtm.ac.uk線上出版)是我們提議將TXA當成新的命運改變者的重要依據。這是一項非常大的研究，對象包含了40個國家裡274間醫院收治的超過20000個病人(美國以外)，患者都被診斷有嚴重的出血，或者至少在臨床上有嚴重出血的風險。
研究中嚴重出血的定義是由心跳大於每分鐘110次、收縮壓小於90毫米汞柱，或兩者同時出現。患者在受傷8小時內被分為積極治療組和安慰劑使用組（有無TXA的使用）。積極治療組的患者先接受第一劑經由IV的TXA，1克輸注10分鐘，接著第二次劑量為1克輸注8小時。
CRASH-2研究員們用下列三種預後來衡量患者：
1.受傷後四周在醫院死亡（例如出血、心肌梗塞/腦中風/肺栓塞、多器官衰竭、頭部外傷...等）;
2.併發血管閉塞
3.需要輸血或手術治療。
在研究中所有列舉原因的死亡率為使用TXA 14.5％、沒有使用16.0％，在統計學上TXA顯著的降低死亡率。死亡原因是出血的部分，也有顯著下降（相對減少15％），使用TXA 4.9％的死亡率和不使用TXA的5.7％。 但是TXA並沒有減少對於輸血或手術的需求。
當把研究中所有因素都考慮下去時，使用TXA拯救一條性命的需治療比率（NNT）是67。如果NTT是大於67，我們的確會需要花更多精力和醫療資源來處置病患，這是一項對TXA的使用、甚至在現場就開始使用的保證性研究。
但是事事謹慎的你可能會認為這研究結果聽起來不錯，但可能也想到了抗纖溶藥物，特別是本研究中的TXA會不會對患者造成傷害？會不會因為血栓增加，造成壞的併發症如心肌梗塞、中風、深層靜脈血栓或肺栓塞？從理論上說，的確有可能。然而，在CRASH-2的實驗中有比較積極治療組和安慰劑組，比較後發現這些併發症在這兩組的發生並沒有顯著的不同。
第二個主要讓我們增加對TXA在EMS上使用討論的研究是發表在2012年外科文獻的“傳明酸於軍事創傷復甦應用研究”(MATTERs)。這項研究是由英國醫師收集在南阿富汗戰區直昇機上處理傷患的資料完成的。MATTERs的研究者都知道CRASH-2試驗正在同時進行，所以他們使用了稍微不同的TXA給予方式，用1g TXA靜脈緩注，如果臨床表徵評估起來還需要，則重複相同的劑量。
研究中的所有病人都確定接受過至少一單位濃縮紅血球的輸血。另一個子群組的對照則是需要至少10個單位的濃縮紅血球和其他血液製品的大量輸血。
在MATTERs的研究裡裡有接近900件病例，這也是MATTERs和CRASH-2很值得參考的原因。大量的案件樣本數讓這兩項仔細進行的研究的結果更加可靠。
在MATTERs的研究裡，主要研究TXA影響的三個研究觀點為：
1.血液製品的使用總量
2.血栓栓塞併發症
3.24小時、48小時和30天的死亡率。
而我們最最關心的當然是病人的存活率，所以我們把重點著重在MATTERs在死亡率上的研究成果。總體而言，TXA使用組的死亡率比安慰劑組還要低，百分比是17.4％和，23.9％。不只有原始數據有這麼亮眼的表現，統計數據的結果更好。特別是大量輸血亞組，使用TXA的死亡率是14.4%，而安慰劑組則是28.1%，使用TXA後的死亡率顯著下降了將近50%。
實驗的結果在統計學上是顯著的，而生存機率比（多使用TXA存活的比例）則是過超7。
在MATTERs裡的NNT則是7。在這麼低的NTT底下，很少其他醫療處置是需要進行的。而和ROSC後的低體溫治療相比，低體溫治療的NNT是6。所以在我們努力將低體溫治療推廣至院前時，我們是不是也應該要考慮將TXA放到我們的藥包裡面了。
需要注意的事項
在你向你的醫療指導醫師、創傷科醫師諮詢、並下單購買以前，你應該要注意MATTERs裡有提到栓塞的併發症，並且至少要知道為何會有這些結果。
總體而言，雖然說在統計上深層靜脈栓塞和肺栓塞（DVT/ PE）的顯著增加和TXA有正相關，但是以統計數據來解釋，實際上受影響患者的絕對數量是很少的，因此很容易就到達統計學上的”有意義”。另一項要考慮的重要因素是MATTERs裡使用TXA治療的患者的傷害嚴重度本來就比較高，因此一開始就比較有可能併發DVT/ PE。
結論是：在TXA在你的單位開始使用前，當務之急是讓EMS管理階層和醫療指導了解和討論現有的TXA實証醫學的相關文獻，這些資源在本文的文末有提供。
最後還有一點有趣的是，TXA對於死亡率的好處到48小時後才能被更清楚的顯現，這意味著他很可能不只是一種抗血栓溶解的藥物，很有可能還有一些抗發炎的效果值得繼續研究下去。雖然說這類的大型試驗不可能針對同樣內容進行完全複製，但最好能夠再繼續研究下去，以挖掘更多關於TXA的好處。
EMS使用上的考量
TXA現在已經是美軍戰術戰鬥傷患照護指引的Class I用藥建議。不論是臨床上使用的結果顯示、或者是CRASH-2、MATTERs裡提到，甚至不少同行研究都顯示了使用TXA的好處。
那麼EMS領導階層們該從哪裡著手呢？雖然說TXA的價格並不是一切，但仍然還是需要考慮到的。現行1g裝在10ml amp或vial裡的TXA價格大約是$45~$55左右，但是依照MATTERs和CRASH-2的最小治療需求劑量來估算，拯救一條人命大概需要$350~$3550。雖然說實際上並不會這麼嚇人，但是卻讓你的EMS預算分配有了討論的必要。
另一項需要考慮的地方則是如同到院前低體溫療法一樣，如果到院前一直操作在院後不會繼續實施的處置是非常詭異的。你要確認創傷外科的會議對TXA的使用是支持而且是有上線的。當然你也有可能會發現醫院已經在為TXA的大量注射療法開始囤積藥物，我們已經在奧克拉荷瑪市和Tulsa市看到了這種情形。
我們與這兩個城市外科醫師龍頭的討論出奇的短，我們本來預期會對於EMT在現場對需要TXA患者的識別進行長時間的文獻討論。但實際上我們的外科醫師伙伴們馬上支持，並祝賀我們跟上了外科文獻的腳步。
監督奧克拉荷瑪市和Tulsa市EMS系統的醫療管制論壇，醫師們已經在2013年1月16日一致批准了TXA在EMS上的使用，並且於4月1日開始。我們將注意這些患者的欲後並予以討論。我們建議您閱讀參考研究（上TXA和其他有用的止血劑），並開始在你的社區類似的討論。而現在，我們建議你開始研讀相關(TXA和其他有用的止血劑)的參考資料，並開始在你的系統中進行相關的討論。
雖然說在很多方面你已經是一個Difference Maker了，但也許TXA可以幫你對那些目前來說照護上極具挑戰、沒有明顯確切照護方法的患者提供額外的幫助。
EMS生字：
| Deep Venous Thrombosis | 深層靜脈栓塞(DVT) |
| Diaphoretic | 冒冷汗的 |
| Gun Shot Wound | 槍傷(GSW) |
| Heimlich Maneuver | 哈母立克法 |
| Hemophilia | 血友病 |
| Hypotension | 低血壓 |
| Intraosseous | 骨內的(IO) |
| Packed Red Blood Cells | 濃縮紅血球液(PRBC) |
| Pale | 蒼白的 |
| Piggyback | 靜脈注射軟袋(Piggybag?) |
| Pulmonary Embolism | 肺栓塞(PE) |
| Tourniquet | 止血帶 |
| Tranexamic Acid | 傳明酸(TXA, 斷血炎) |
| Uterine | 子宮 |
備註：
NNT：Numbers Need to Treat，經過初步治療後，還需額外治療的數目，越小越好。
延伸閱讀：
傳明酸 (維基百科)
院外局部止血劑-研究檢視 (原文PDF)
後記：
同樣也是花了一段時間翻譯的文章，雖然說本文是2013年的舊文，但是止血劑在EMS上仍然還是比較新的東西。傳聞香港的到院前已經在討論是否要開放TXA的使用了，每次看到外國EMT都在討論RSI哪些藥好用、有什麼新的止血劑、以及鄰近國家慢慢跟上西方國家腳步的新聞，總是既羨慕又憂鬱。希望台灣的EMS也能夠蒸蒸日上，共勉之。
原文參考資料：
1. Roberts I, Perel P, Prieto-Merino D, et al. Effect of tranexamic acid on mortality in patients with traumatic bleeding: prespecified analysis of data from randomised controlled trial. BMJ. 2012;345:e5839.
2. Morrison JJ, Dubose JJ, Rasmussen TE, et al. Military Application of Tranexamic Acid in Trauma Emergency Resuscitation (MATTERs) Study. Arch Surg. 2012;147(2):113–119.
3. Schwartz RB, Reynolds BZ, Shiver SA, et al. Comparison of two packable hemostatic Gauze dressings in a porcine hemorrhage model. Prehosp Emerg Care. 2011;15(4):477–482.
4. Littlejohn LF, Devlin JJ, Kircher SS, et al. Comparison of Celox-A, ChitoFlex, WoundStat, and combat gauze hemostatic agents versus standard gauze dressing in control of hemorrhage in a swine model of penetrating trauma. Acad Emerg Med. 2011;18(4):340–350.
5. Granville-Chapman J, Jacobs N, Midwinter MJ. Pre-hospital haemostatic dressings: a systematic review. Injury. 2011;42(5):447–459.
6. Shakur H, Roberts I, Bautista R, et al. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): A randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2010;376(9734):23–32.
7. Achneck HE, Sileshi B, Jamiolkowski RM, et al. A comprehensive review of topical hemostatic agents: efficacy and recommendations for use. Ann Surg. 2010;251(2):217–228.
8. Cox ED, Schreiber MA, McManus J, et al. New hemostatic agents in the combat setting. Transfusion. 2009;49Suppl5:248S–255S.
9. Kheirabadi BS, Scherer MR, Estep JS, et al. Determination of efficacy of new hemostatic dressings in a model of extremity arterial hemorrhage in swine. J Trauma. 2009;67(3):450–459; discussion 459–460.
10. Sohn VY, Eckert MJ, Martin MJ, et al. Efficacy of three topical hemostatic agents applied by medics in a lethal groin injury model. J Surg Res. 2009;154(2):258–261.
11. Mabry R, McManus JG. Prehospital advances in the management of severe penetrating trauma. J Spec Oper Med. 2009;9(2):93–101.
12. Kheirabadi BS, Edens JW, Terrazas IB, et al. Comparison of new hemostatic granules/powders with currently deployed hemostatic products in a lethal model of extremity arterial hemorrhage in swine. J Trauma. 2009;66(2):316–326; discussion 327–328.
新北開放了@@
回覆刪除