發佈時間：2014 05.01
本文翻譯：
by Kevin T. Collopy, BA, FP-C, CCEMT-P, NREMT-P, WEMT, Sean M. Kivlehan, MD, MPH, NREMT-P, Scott R. Snyder, BS, NREMT-P
這項繼續教育是經過EMS World - 一個經由EMS繼續教育論壇(CECBEMS)認可的機構所認證成為一堂繼續教育課程模組的。可以前往www.rapidce.com進行測驗並立即取得繼續教育學分。有任何問題請寄信至editor@emsworld.com
目標
-複習緊急救護時造成背部傷害的因果
-討論脊椎的生理學
-複習搬運的動作機轉
-討論如何為人員們設計一套人體工學系統
背部傷害佔了全美國職業傷害的20%，在緊急救護領域更是一個大問題，據統計，隨時都有10%的人力因為受傷而無法繼續工作[1]，大約有25%的緊急救護從業人員在工作的前四年就受到了可能會讓職業生涯終止的傷害[2]。以更實際的統計來觀察，2000~2010年間光是紐約市消防的緊急救護部門每年就有500件背部傷害的案例[3]，假設1/4的案例會終止職業生涯，那麼單純背部傷害帶來的缺額每年就多達125名。美國疾病管制暨預防局監視了緊急救護人員的職業傷害，根據最新的數據，27000件職業傷害中，有超過21%傷害是位於下背部[4]。
背傷對經濟上所帶來的負擔也是不容小覷，每年因為背部傷害的醫療費用以及收入損失高達了500億美元，其中醫療相關人員受傷所佔的花費大約是200億美元，已經高出了建築業、採礦業以及製造業的背部傷害花費總額[5]。每一件背部扭傷的案例從醫療費用、到失去的收入以及雇主損失估計起來，會造成超過超過1萬8千美元的損失。
到院前緊急救護人員的背痛，超過一半(62%)是來自於搬運病人[6]。我們這種背痛主要是下列三個因素所造成的：巨大的舉力(病人重量)、重複的動作、以及不良的姿勢。雖然導入了許多安全裝備(如 自動擔架、滑板、滑單、油壓裝置)，但是到院前救護背痛的統計數據在過去幾十年來並沒有改變太多。這並不代表製造商們提供的裝備不足，而正好相反的是，緊急救護人員現在已經有許多良好的裝備，能夠高效率的執行工作。所以反映出來的事實是背部傷害的預防並不能從單一的角度切入。在2008年一篇刊載在BMJ的文章也提出了類似的看法：很少甚至沒有證據能夠顯示導入訓練、裝備以及適當建議能夠預防背部疼痛或嚴重傷害[7]。但作者並不是說背部傷害無法預防，而是指出單純的訓練和引入單一裝備的效果是不好的。一個背部傷害預防的計畫需要夠廣泛，並且確實的預防，訓練以及監測。
而他要如何將這項計畫導入緊急救護裡呢？讓我們思考一下在救護現場中會用到的搬運動作，就拿病人摔倒，髖關節受傷來舉例。這個案件裡會做到的搬運最少有五種，包括了 1)將病人從地板抬上擔架 2)將擔架抬到腰部高度 3)將擔架推上救護車 4)將擔架拉下救護車 以及 5)將病人換床。每一種動作都對操作者的身體產生不同的力並造成損傷的風險，從動作來看也可以發現單一種裝備或訓練並沒有辦法有效的控制這些力量的施予。但不幸中的大幸是雖然每種力雖然不盡相同，但是基本的安全搬運方法是能夠被帶入使用的。
脊椎生理學
在討論搬運病人時的相關施力以及機轉之前，我們要先對脊椎的解剖學進行簡單的複習。頸椎、胸椎和腰椎為了增加彈性和強度，在結構上是由幾道彎曲所組成，而並非一直線。頸椎和腰椎是向前凸，而胸椎是向後凹。也就是說要操作安全的搬運，就必須要維持脊椎的各部位維持適當的彎曲以確保天然的保護功能。特別是在腰椎部位，腰椎失去原有的彎曲可能會加速的脊椎損傷[8]。
在整個脊柱裡，椎體是承受重量的重要結構，而每一節椎體間則被有吸震及讓脊椎活動功能的椎間盤所隔開。背部肌肉存在脊柱的後方，並提供了保護以及維持完整性.脊椎每一節旁都有韌帶連接，更進一步加強了脊柱的強度。
有三種對脊椎施加的力可能會造成傷害：擠壓力、剪力和轉力矩。擠壓力在力量和脊柱軸心平行壓下時發生，重力(地心引力)就是一種常態性的擠壓力，而椎間盤是抵抗這種力的主角。而和脊椎軸心垂直的力叫做剪力。將身體側彎腰向一邊、讓一側肩膀較低、提起物體就是剪力的一種，剪力同樣發生在往前彎下腰提起東西的時候。旋轉力量被稱做轉力矩，是由物體重量乘以物體和脊椎的距離所計算出來的。很強的轉力矩可能因為擠壓力不平均而造成韌帶以及椎間盤損傷，例如用單手提著重物所造成的力量。
為了保護勞工，國家職業安全及健康學院提出了安全搬運的重量限制。每一個人的搬運重量限制是51磅(約23.133公斤)，而脊柱的擠壓力上限則是764磅(約346.545公斤)[8]。但很不幸的，對於到院前的工作者來說，許多日常救護時的動作受到的力常常超出了建議值。比如幫一名105磅(47.63公斤)的病人換床時，利用床單將他拉靠近你產生了大約832~1708磅(約377.39~774.74公斤)的擠壓力，而將同一個病人抬下一組階梯，更對脊椎產生了1012~1281磅(約459.036~581.052公斤)的擠壓力。
舉重的機轉
在將患者抬起、拿起重裝備、或單純拿起大件物體時，使用適當的技巧可以降低你受傷的機會。請熟記下列技巧 ：
-評估完善。無論病人的狀況如何，只要你覺得和你的夥伴在抬起病人上有困難，就立即請求援助。誠實面對你的極限能夠避免可能持續一生的病痛。
-雙腳站穩。雙腳打開與肩同寬，並且將其中一隻腳的位置稍微往前，略微超過另一腳。將重量確實穩定於腳跟，如果重量往腳指移動，你身體的重心將會向前傾斜。
-背打直。想像有兩根竿子從你的雙肩通過臀部一直到地面，並且維持和地面90度垂直。在蹲下和抬起時都試著保持背部挺直，讓脊椎受到的轉力矩降到最低。
-慢慢的將膝蓋彎曲。比起快速且突然的動作，緩慢的蹲下和提起相對安全許多。讓強壯的腿部肌肉出較多的力，而不是利用相對較為虛弱的背部肌肉。
-讓重量接近你的身體。讓擔架，長背板或其他固定病人的物體離身體近一點是很合理的，保持空間會讓重心遠離你，並且拉扯你的背部。
-下巴微微抬高。輕微的抬頭可以讓背部向前並且維持適當的直線。
-肩膀向後移。這個動作可以避免台病人時下意識的往前傾。
原文的圖1a和1b顯示了正確和錯誤姿勢的差異。注意錯誤的圖1b，身體向前傾會讓脊椎離開身體中線，進而造成較大的剪力和轉力。
傳統教導將長背板搬到放在地上擔架的方法感覺運作很良好，但是事實上和大家所認知的剛好相反，將擔架放到最低是不安全的。事實上將病人抬到腰部高度，並讓擔架維持在同樣高度是比較好的操作方式，因為這讓你的身體在比較安全的姿勢下移動。將擔架放到最低並把病人輕微抬起來後再移到擔架上，會讓你在身體姿勢相對不穩定的情形下操作，而增加了受傷的機率。
對到院前最危險的動作之一是將病人換床。一般來說人員操作時會一人站一邊，其中把病人拉向你是相對安全的，而把病人推離你是非常危險，對你的脊椎造成巨大的拉扯力。彎腰跨過床移動病人對L4/L5腰椎產生700~1000磅(約317.515~453.592公斤)的擠壓力，如果跪在床上操作則降低至約670磅(約303.907公斤)，而站在床上將病人橫移則又減少至367磅(約166.468公斤)[8]。
理想的病人移床是操作者在病人的頭腳。當病人在長背板上時操作相對很順手，但如果在軟墊上就不容易操作了。最好的方式是使用滑單/滑板，並要求額外的人幫助，以求安全的移動病人。使用滑單/滑板並不會花太多額外時間，而且對操作者的脊椎負擔減輕許多。
適用緊急救護的人體工學
嘗試將環境條件和工作需求調整到能夠和工作人員的能力對應就是人體工學這門科學的意義，良好的人體工學措施將可以改善工作滿意度、安全性甚至是生產力[9]，而適當的人體工學措施需要考慮到操作者的能力、操作的工作以及工作環境(原文圖2)。在緊急救護，發展好的人體工學措施需要將工作內容修正至操作者的能力範圍內，並且加強操作者的體適能，以及適當的搬運教育訓練，除此之外，也要訓練輔助裝備的使用。
一套完整的人體工學計畫應該要包含初始的評估、持續的訓練、員工的監測、高風險操作時的流程、以及已發現傷害的醫療處置。雖然說不同單位的想法不同，所採取的策略也就會不一樣，但是打造出來的方法能夠適合員工才是最重要的。雖然在緊急救護背部傷害的管理方面有很多，但可以嘗試從雇用階段開始著手。事實上，已經有不少單位在雇用前或面試時對候選人測試操作，成效也非常良好。
雇用前評估 - 有效率的雇用前搬運評估並不需要拿來淘汰候選人，反而可以視為觀察往後訓練加強方向的機會，如果只因為他們無法適當搬運就將其淘汰只會使人力更加短缺。所以，可以設計一套搬運的評估方式和雇用後的訓練課程來補強他們在搬運上的弱點。舉例來說，可以讓候選人 1)下救護車 2)打開側艙門並拿起一個重的裝備袋 3)提著袋子走50英尺(約15.24公尺)之後放下 4)和同伴將固定在長背板上的假人搬上擔架 5)將該擔架推上救護車，這些擬真的搬運訓練可以讓評估員設計出另一套課程。通過測驗的候選人似乎比較能夠安全的進行搬運，而不通過的則需要用設計出來的課程加強訓練。比起直接淘汰他們，提供訓練更可能整救了他們往後職業生涯！
體適能訓練計畫 - 試想你為你局處的新人設計一套職前的體適能訓練計畫。在訓練階段教導學員適當的暖身操和體能以及搬運技巧，甚至鼓勵他們去健身中心。好的體適能不但可以減少搬運風險，也增加了個人健康。對於搬運技巧不良的員工，可以協助他們接受物理治療，進而強化肌肉和修正技巧。規定員工每週至少進行2~4小時的健身房訓練並操作加強核心肌群的運動不但能降低受傷風險，也能增進全體員工的健康，這些小小的投資都能夠大大的減少在背部傷害上的開銷。單位訓練的規劃請參見這個連結。
每年搬運技巧評估 - 當適應期結束後，持續的練習安全搬運的技巧和維持適當的體能是很重要的。如果沒有常規的再次評估和練習，我們都可能會產生搬運時對身體不好的習慣。評估搬運技巧有許多方式，但不論選擇了何種方式，在訓練時請以隊伍為單位，必竟實際出勤我們並不會單人操作搬運，所以在練習時也不要獨自操作。
和雇用前評估類似，用單位常在救護實用到的搬運操作設計一套簡單的訓練，並考慮外聘運動教練、物理治療師或體適能專家來協助評估，畢竟如果所有人操作的方式都類似，自己的群體並不容易發現一些微小的錯誤。如果沒有辦法外聘，可以考慮將訓練過程錄影，讓操作者可以自己回顧，通常在此時也能夠自己發現一些可以改進的地方。成功的一些案例可以參照這個連結。其他訓練項目還可以包括將病人用斜降式滑椅搬下一組階梯、提著裝有重物的裝備袋上樓、協助患者起身或者將患者脫離危險區域。
安全管制系統(回報) - 其中一種最有效的背部傷害預防方式，就是建立一套事件回報機制，參考舊有的資料後再加強。安全管制系統(SMS)能夠讓管理者總結各個事件和算出事件頻率。如果系統建立的完善，就可以清楚的發現單位中最常見的傷害形式，而進一步幫助修正問題。當使用這套系統時，也請確認來自各部門的人員都參與分析，包含了領導者和一線人員。
建立病人搬運的流程 - 將部門的搬運協助流程一致化，以避免在高風險搬運時對操作者或病患造成傷害。除了建立流程，也請要求員工們瞭解並熟悉。可以試著朝制訂雙人出勤時病人最大重量限制，或者病人達到一定體重時自動額外派遣的方向來思考，由於這篇文章並沒有對油壓搬運器材做討論，所以當已知病人過重如500~600磅(約226.8~272.16公斤)時，對案件額外的派遣是合情合理的。除了請求支援，也可以多利用特殊的安全搬運器具，如搬上救護車時的Mac’s Lift(類似貨車常見的電動貨斗)、以及換床時的滑板。
除了裝備和請求支援的政策，也要建立一套搬運病人的標準流程。將搬運過程的號令者標準化(如在患者頭部的人)，更在每一次搬運中明確指示開始和結束的位位置，例如”我們要將病人抬起來，移到旁邊的擔架上後再將病人放下.” 確定病人在每單一次搬運的過程中移動距離越短越好。
千萬不要害怕在現場要求協助。你是你自己最好的裁判，如果病人的體重超出你的搬運能力，就不要強迫自己。請求搬運的支援不但保護了病人，更保護了你的背，如果因為要等待就不請求支援，對自己並沒有好處。在緊急救護領域裡曾經有一段時間，請求支援被視為是弱者的象徵，這種扭曲的觀念是該停止了。接受同事的求助，等待並幫忙，這樣安全的工作環境是需要我們共同來營造。
在每一個場景都要確實做好搬運危險的評估。每一趟救護只要需要動到病人，都會對你的身體有所負擔，包括了體能，周遭環境以及心理層面。確實把每次搬運都分解思考其所需要的基礎元素。確認每一項需要的裝備都就位，再開始一系列的移動病人。最重要的是，如果需要的資源尚未就位，就不要嘗試搬運，畢竟我們常常忽視周遭環境以及心理層面對搬運過程所帶來的衝擊。
應用搬運工具 - 只採用適當且運作良好的工具。不適當的裝備可能不好操作或是本身過於笨重。
機械動力擔架比傳統擔架貴上許多，但比起慢性背部傷害所帶來的花費根本是九牛一毛。機械動力擔架能夠降低背部傷害發生率也已經獲得證實。在德州Austin-Travis縣的緊急救護部門，從2006年引進動力擔架以後，背部傷害的發生率從61%下降至29%。一份研究也顯示了動力擔架引進後，擔架相關背部傷害的補償申請降低了41%[10]，在這份研究中，該城市的緊急救護部門也將所有傳統擔架淘汰，換成動力擔架。有保險公司也觀察了員工的保險理賠是否和擔架有關，結果發現理賠降低了49%，休假補償降低了68%，而禁止出勤則減少了70%。這兩年光理賠減少的金額就超出動力擔架購買的開銷了。
重新設計的斜降式滑椅在過去十年內對病人搬運起了革命性的變化。可控制滑軌的設計減少了操作人員實際對椅子和病人搬運的機會，滑軌在運作時大大的減少了操作者脊椎所受到的擠壓力。在製造商的廣告中，有許多到院前救護的單位在使用斜降式滑椅後，在公寓型態的救護背部受傷機率甚至下降到0。
滑單和滑板是為了在病人平移時減少摩擦力所設計的，通常都是由光滑的塑料所構成。滑板同樣也需要兩名人員操作，會先將病患翻身，將裝置放在病人下方後再翻身回去後移床。切記，操作時將病人拉向你遠比把他推離你安全許多。
總結
減少背部傷害的目標需要從一線人員，領導階層到其他所有相關部會全面共同投入和處理。而身在前線的你，就請多花點時間確認你搬運病人或提裝備的方式是正確的，以確保你和病人兩者的安全。
EMS生字：
| Cervical | 頸椎的 |
| Intervertebral Disk | 椎間盤 |
| Lumbar | 腰椎的 |
| Thoracic | 胸椎的 |
後記：
這次並沒有給太多的生字，也沒有延伸閱讀，無非是希望大家看完後趕快練習實作啦！畢竟我們是腰傷(特別是HISD)的超高風險群，空管官其實也有腰痛的困擾.....。所以說，翻譯這篇文章無非是希望大家能夠更重視這個問題，可以在訓練時加強這一個區塊，讓我們能夠對自己有更多的保護。最後再補充，好的個人護具也是可以考慮的！
原文參考資料：
1. Studnek JR, Ferketich A, Crawford JM. On the job illness and injury resulting in lost work time among a national cohort of emergency medical services professionals. Am J Ind Med, 2007 Dec; 50(12): 921–31.
2. EMS Back Injury Facts. www.mytactical.com.
3. Fitton M. Back Injury Reduction in the Fire Department of New York Emergency Medical Service. Fire Department of New York, www.usfa.fema.gov/pdf/efop/efo45457.pdf.
4. Centers for Disease Control and Prevention. Emergency Medical Services Workers Injury and Illness Data, www.cdc.gov/niosh/topics/ems/data2011.html.
5. Centers for Disease Control and Prevention, NIOSH Science Blog. Preventing Back Injuries in Health Care Settings, http://blogs.cdc.gov/niosh-science-blog/2008/09/22/lifting/.
6. Hogya PT, Ellis L. Evaluation of the injury profile of personnel in a busy urban EMS system. Am J Emerg Med, 1990 Jul; 8(4): 308–11.
7. Barclay L. Advice, Training in Lifting Techniques May Not Improve Prevention of Back Pain. Medscape, www.medscape.org/viewarticle/569657.
8. Oregon OSHA. Firefighter and Emergency Medical Services Ergonomics Curriculum, www.cbs.state.or.us/osha/grants/ff_ergo/index.html.
9. Centers for Disease Control and Prevention, NIOSH Publications and Products. Back Belts—Do They Prevent Injury? http://www.cdc.gov/niosh/docs/94-127/.
10. NIOSH. Elements of Ergonomic Programs, www.cdc.gov/niosh/docs/97-117/pdfs/97-117.pdf.
11. Fredericks TK, Butt SE, Hovencamp A. The Impact of Gurney Design on EMS Personnel. Proceedings of the XXIst Annual International Occupational Ergonomics and Safety Conference, 2009.
沒有留言:
張貼留言