發佈時間：2015 03.02
本文翻譯：
By Kevin T. Collopy, Sean M. Kivlehan, Scott R. Snyder
(本文章用Myth Buster梗，所以把Myth 翻譯成"流言"，而非常用的"迷思")
這項繼續教育是經過EMS World - 一個經由EMS繼續教育論壇(CECBEMS)認可的機構所認證成為一堂繼續教育課程模組的。可以前往www.rapidce.com進行測驗並立即取得繼續教育學分。有任何問題請寄信至editor@emsworld.com
目標
-認識幾種對照護及處置創傷病人常見的預設立場
-瞭解階段對創傷病人避免用鼻咽呼吸道反駁的臨床證據
-能夠描述Lidocaine在快速引導插管(RSI)、創傷黃金一小時以及脫困和固定的處理方針
-能夠解釋目前實証醫學下最佳的出血控制方法和脊椎固定處理
在過去的數十年裡，到院前救護已經開始慢慢的導入實証醫學。CPR的操作、警示燈警報器的使用、心臟病以及中風病人的照護，都已經因為最新研究的成果而有所變動了。但由於以往到院前照護的概念是將看起來像常識的觀念導入處置之中，所以有部分存在已久的操作方式及技術仍然是基於大眾接受度，而非實証醫學。所以這個月的繼續教育專欄，就把議題專注在推翻對創傷病人照護的迷思，並對於對病人最好的操作方式詳加解釋。
流言#1：頭部外傷的傷患絕對不能放置鼻咽呼吸道
流言內容
雖然放置鼻咽呼吸道、鼻胃管、經鼻氣管內管插管是緊急醫療常見的處置方式，但是在緊急救護教育裡，總是教導學生只要懷疑頭部外傷、特別是懷疑顱底骨骨折時，任何經過鼻腔的處置都可能會對篩板(Cribriform Plate)的軟骨造成傷害而穿透至顱內，而不是到他們原本該到的地方。
證據
一篇在2005年刊載在緊急醫療醫誌(Journal of Emergency Medicine)的文章針對了鼻咽呼吸道的適應症做了廣泛的檢視，文中也提及了緊急救護教育中，顱骨骨折是鼻咽呼吸道的禁忌症，但是接著也提到了截至2005年為止，所有有記載的文獻中，只有兩件案例的紀錄：其中一篇被記載在1991年的”麻醉學”，另一篇則是在2000年的”創傷醫誌”[1]。而作者們都得到了將鼻咽呼吸道放置到顱骨裡是非常罕見、而且和操作技術不良以及本來就有高發病率及死亡率的損傷有關。
隨後2006有三位來自倫敦的醫師投稿一起個案到緊急醫療醫制的案例回報章節。在信中，他們提到了一件嚴重的臉部外傷案件，由於傷患的牙關緊閉，除了鼻咽呼吸道以外沒有其他呼吸道處理方式，而最後鼻咽呼吸道進入了顱內。但是三位作者也同意了鼻咽呼吸道進入顱內非常罕見，並且和放置技巧不當有關，並提出了"呼吸道處置"應該優先於"因擔憂極小風險的併發症而不處置"的看法[2]。再者，在戰術醫療的到院前處置裡，即使是頭部外傷的傷患，鼻咽呼吸道也是建議的處置之一。以David Steinbruner為首的數人解釋了戰術醫療的立場，他們認為鼻咽呼吸道因為建立了一條輔助通道，而對患者帶來了很大的益處，而同樣的也認為比起進入顱內的輕微風險，對傷患是更有好處的[3]。
有許多不同的資料都支持在頭部外傷病人身上正確的放置鼻咽呼吸道，而其中的關鍵在於適當的技巧、遇到阻力就停止、並且如圖1a所示鼻腔部分呼吸道的方向放置。將任何經鼻的器材朝上、往眼睛的方向放置會增加併發症發生的機會。但是切記，這份文件只鼓勵頭部外傷的病人放置鼻咽呼吸道，而不包括經鼻氣管內管插管、或者鼻胃管，後兩者比起鼻咽呼吸道硬上許多，而且鼻胃管似乎有著較大機會會對顱底骨造成傷害。
總而言之
對需要呼吸道處置的頭部外傷病人而言，放置鼻咽呼吸道是安全無虞的。建立呼吸道的利，遠大於鼻咽呼吸道以非常小的機率進入大腦的弊。
流言#2：Lidocaine在頭部外傷病人的快速引導插管(RSI)中扮演了預防顱內壓上升的角色
流言內容
針對喉部的操作以及氣管內管插管會造成顱內壓輕微上升是眾所皆知的，而對頭部外傷的病人而言，顱內壓上升就表示著二次腦傷的風險也上升了。也因為輕微的顱內壓上升就會使顱內灌注壓下降，所以許多步驟都是為了控制顱內壓所做的努力。 理論上Lidocaine因為可以預防顱內壓上升，而降低二次腦傷的風險。用Lidocaine當作預防手段的實証首見於1980年由以Robert Bedford發表的論文「Lidocaine在氣管內管插管後預防顱內壓上升」。他們觀察了20名接受神經外科手術的病人，他們的研究結果顯示了雖然使用Lidocaine的病人還是會有顱內壓上升的情形，但比起只接受安慰劑病人，上升幅度少上許多。最後，即使本身沒有提到，這項研究後來變成了Lidocaine當作插管前給藥項目之一的推論來源。
證據
Mike Clance和Neil Robinson檢視了所有提及快速引導插管裡Lidocaine使用的相關現有文獻，並在2001年發表成果。經過一連串消耗心力的文件翻閱後，他們只有找到六篇有記載Lidocaine和顱內壓改變的論文，而且沒有針對快速引導插管時Lidocaine的研究。於是他們得出了「並沒有證據支持Lidocaine在快速引導插管時的使用」的結論，並且建議了使用應該限制在臨床試驗[4]。
雖然沒有證據支持Lidocaine的使用，但是反過來說，有他會造成傷害的證據嗎？一篇刊載在美國緊急醫療醫誌的記載了對創傷病人快速引導插管時使用Lidocaine並不會對血行動力的穩定度帶來影響，所以在插管時是可以被使用的安全藥物[5]。
但是有個潛在的問題，就是Lidocaine給予是消耗時間的，有一些研究顯示需要快速導引插管的病人，Lidocaine給予的時間最少要在挑管前2分鐘[6]。對頭部外傷的人而言，插管前多等待2分鐘可能有著巨大的風險，好比說持續缺氧、吸入性肺炎的可能，以及會惡化顱內壓的掙扎行為。Lidocaine同時也有和劑量有關的影響，給予太多的Lidocaine也是有害的。雖然說在接受神經外科手術前接受1.5mg/kg劑量的lidocaine對病人的平均動脈壓沒有顯著的影響，但是劑量增加至2mg/kg時血壓就會開始急遽的下降[6]。
總而言之
並沒有證據可以證明Lidocaine在快速引導插管時可以預防顱內壓上升。雖然沒有直接對病人造成傷害，但由於使插管時間延長，還是可能因為病人持續缺氧而帶來風險。
流言#3：長背板很有幫助
流言內容
估計每年大概有5百萬個病人被頸圈和長背板這項已經在緊急救護教育存在30年的技術固定。有三條束帶將患者的胸腔和骨盆固定在一塊硬板上，而頭部固定器則防止了頭部的移動。這些理論上都避免患者再度移動要成額外傷害，也降低了頸/脊椎傷害的發病率。
證據
不論是對哪種群體的研究，脊椎損傷的比率都很低。在多重系統創傷的病人，脊柱損傷的比例大約在2%~5%的範圍，傷到脊髓的更在2%以下。。而小型意外，如有綁安全帶的交通事故傷患，比率更低至1.2%[7]。所以可見在大部分的時間裡，被固定的病人實際上並沒有我們理想中需要保持穩固的損傷。
這也是美國外科學會的高級創傷救命術教科書為什麼建議越快讓病人離開長背板越好的眾多原因之一[8]。James Morrissey和他的同事們在2014年發表了一篇論文，顯示我們目前脊椎固定的策略對受傷的群體並沒有幫助，更證明了對無法排除脊椎受傷的病人限制固定、並且採取避免使用長背板的固定方式，能夠減少不必要的脊椎固定以及增加患者的舒適度[7]。
其中一份最重要對長背板使用的檢視論文，是在2013年由國家緊急醫療醫師協會以及美國外科醫學會創傷委員會所聯合發表的，裡面論述了使用硬式器材進行脊椎固定並沒有證據證明是有效的。而論文又接著又討論到固定可能會造成患者疼痛、燥動、影響呼吸、並且因為接觸面壓迫減少組織灌流，增加了壓瘡的風險[9]。已經有實驗證明對健康的人使用長背板固定，薦椎周圍的組織容易發生缺血情形，並且在30分鐘左右就可能會有壓瘡出現[10]。另外，維持在固定狀態下的病人，他所產生的疼痛就足以影響到神經學檢查的準確性和可靠度[11]。
在同一篇論文裡，國家緊急醫療醫師協會也指出在頭部、頸部以及軀幹穿刺傷的病人，如果沒有傷害到脊椎是沒有固定需求的，實際上，固定的操作會延遲轉送的時間而足夠增加病人的發病率和死亡率[9]。再者，即使適當的操作，使用長背板也沒有提供額外的好處。另外，對兩個創傷處置的系統 - 全部執行脊椎固定的美國新墨西哥州，和不執行脊椎固定的馬來西亞做比較，兩個病人群組的神經學功能受損表現並沒有差異，所以作者們提出了對鈍性脊椎損傷的病人，脊椎固定對於患者預後的幫助是很小、甚至是沒有的[12]。
總而言之
並沒有明顯的證據證明長背板是有幫助的，反而可能會因為影響患者的呼吸、增加壓瘡的風險、延誤轉送時間而對病人造成傷害。但雖說如此，對脊椎的活動進行限制整體上來說對創傷病人仍然是好的處置。
流言#4：頭低腳高姿勢(Trendelenburg position)
流言內容
在20世紀早期，美國醫師Walter Cannon建議導入由德國外科醫師Friedrich Trendelenburg提出、理論上能夠使出血性休克傷患下肢血液回到中央循環、增加靜脈回流的頭低腳高姿勢。而最初這個姿勢是被設計來用在腹部手術時使腹內器官往頭頂方向移動而增加手術視野，而不是用來改變血壓的。
證據
2010年美國心臟協會的急救指引提到了頭低腳高姿勢的建議使用都是基於血液容積擴張研究的推論，而且沒有直接且明顯的證據顯示這項操作對於休克患者是有好處的[13]。現在AHA指引建議只要維持患者平躺即可，而不必將下肢抬高。
Margo Halm在2012年的美國重照照護醫誌上發表了一篇對20篇已存在、針對頭低腳高姿勢研究的論文做了絕佳整體檢視評論的文章。發現了將患者下肢抬高，確實會讓總血液容積的1.4%回到中心循環，也能在大約1~5分鐘的時間輕微且短暫的增加心輸出量。注意，以上提到的是心輸出量，而對血壓的影響則是可以忽略的。再者，她也發現到有數篇論文顯示出這個姿勢事實上會減少顱內血流、血氧飽和度、上肢血流、以及肺部功能性餘容積[14]。而且抬高下肢和骨盆會使腹內器官上移，而對橫隔膜和下腔靜脈施加壓力，進一步造成肺擴張的限制以及增加靜脈內壓力受器的受壓；壓力受器受壓後很容易造成身體誤以為血液容積上升，進而干擾了原先對休克的代償[14]。
總而言之
證據顯示了頭上腳下姿勢不僅對出血性休克的病人毫無幫助，甚至可能因為對呼吸及循環系統的影響而對患者造成傷害。
(下集待續....)
下集預告：
流言#5：用驅幹固定器(KED)將患者脫困可以避免脊椎移動
流言#6：持續出血時直接再繼續增加，而不要移除傷口上既有的敷料
流言#7：橈動脈摸得到血壓至少有80mmHg，頸動脈則是60 mmHg
流言#8：創傷黃金一小時
流言#9：抗休克褲可以增加預後
結論
下集連結
EMS生字：
| Aspiration | 吸入性傷害 |
| Baroreceptor | 身體的壓力受器 |
| Basilar Skull | 顱底骨(通稱) |
| Clinical Trial | 臨床試驗 |
| Cranium | 顱骨 |
| Cribriform Plate | 篩骨板 |
| Diaphragm | 橫隔膜 |
| Hemodynamic | 血行動力 |
| Hemorrhagic Shock | 出血性休克 |
| Hypoxic | 低血氧的 |
| Inferior Vena Cava | 下腔靜脈 |
| IntraCranial Pressure | 顱內壓 |
| Intubation | 插管(常指氣管內管) |
| Laryngoscopic | 喉頭挑管術 |
| Lidocaine | 藥物，用於局部麻醉和抗心律不整 (抗心律不整Class Ib, 息樂卡苦因) |
| Nasal Gastric Tube | 鼻胃管 |
| Nasal Pharyngeal Airway | 鼻咽呼吸道(NPA) |
| Outcome | 預後 |
| Pelvis | 骨盆 |
| Penetrating Trauma | 穿透傷 |
| Perfusion | 灌流 |
| Physician | 醫師 |
| Pressure Ulcer | 壓瘡 |
| Rapid Sequence Intubation | 快速引導插管(RSI) |
| Sacral | 薦骨的(薦椎：Sacrum) |
| Stroke | 中風 |
| Tissue | 組織 |
| Trendelenburg Position | 頭低腳高姿勢 |
延伸閱讀：
快速引導插管使用藥物之簡介(PDF資料)
為什麼緊急救護醫療人員應該在硬式頸圈的使用上做限制(BLOG翻譯文章)
頭上腳下的床尾抬高姿勢(Trendelenburg Position, 維基百科, 英)
後記：
前幾天勤務真的很繁忙，發佈比較晚，先向大家說聲抱歉。但也因為這篇文章比較長，第一次嘗試拆成兩篇張貼，希望可以讓大家在閱讀上負擔比較小。
這篇文章所帶來的新思維也是非常Shock的，空管官前幾天才遇到了一個頭部外傷的Major Trauma，所以當時就認為鼻咽呼吸道是禁忌症而沒有放置。過幾天翻譯了這一篇 ，第一則流言就是在討論頭部外傷和鼻咽的關係，當下真的很驚訝。
Anyway, 醫學是會慢慢進步的，如同文內所說的，也就是有這些實証，讓我們在照護上能夠採取以往是迷思、但是實際上對患者幫助很大的處置。
原文參考資料：
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3. Steinbruner, et al. Intracranial Placement of a nasopharyngeal airway in a gunshot victim. Emerg Med J, 2007; 24: 311.
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